ASUHAN KEPERAWATAN ENPISEMA

PENGKAJIAN a. Aktivitas/Istirahat Gejala: - Keletihan, kelelahan, malaise - Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit bernapas - Ketidakmampuan untuk tidur, perlu tidur dalam posisi duduk tinggi - Dispnea pada saat istirahat atau respons terhadap aktivitas atau latihan Tanda: - Keletihan, gelisah, insomnia - Kelemahan umum/kehilangan massa otot b. Sirkulasi Gejala: - pembengkakan pada ekstremitas bawah Tanda: - Peningkatan tekanan darah, peningkatan frekuensi jantung/takikardia berat, disritmia, distensi vena leher - Edema dependen, tidak berhubungan dengan penyakit jantung - Bunyi jantung redup (yang berhubungan dengan peningkatan diameter AP dada) - Warna kulit/membran mukosa: normal atau abu-abu/sianosis - Pucat dapat menunjukkan anemia c. Makanan/Cairan Gejala: - Mual/muntah, nafsu makan buruk/anoreksia (emfisema) - Ketidakmampuan untuk makan karena distres pernapasan - Penurunan berat badan menetap (emfisema), peningkatan berat badan menunjukkan edema (bronkitis) Tanda: - Turgor kulit buruk, edema dependen - Berkeringat, penuruna berat badan, penurunan massa otot/lemak subkutan (emfisema) - Palpitasi abdominal dapat menyebabkan hepatomegali (bronkitis) d. Hygiene Gejala: - Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitas sehari-hari Tanda: - Kebersihan, buruk, bau badan e. Pernafasan Gejala: - Nafas pendek (timbulnya tersembunyi dengan dispnea sebagai gejala menonjol pada emfisema) khususnya pada kerja, cuaca atau episode berulangnya sulit nafas (asma), rasa dada tertekan, ketidakmampuan untuk bernafas (asma) - “Lapar udara” kronis - Bentuk menetap dengan produksi sputum setiap hari (terutama pada saat bangun) selama minimum 3 bulan berturut-turut tiap tahun sedikitnya 2 tahun. Produksi sputum (hijau, putih dan kuning) dapat banyak sekali (bronkitis kronis) - Episode batuk hilang timbul biasanya tidak produktif pada tahap dini meskipun dapat terjadi produktif (emfisema) - Riwayat pneumonia berulang: terpajan pada polusi kimia/iritan pernafasan dalam jangka panjang (mis., rokok sigaret) atau debu/asap (mis., abses, debu atau batu bara, serbuk gergaji) - Faktor keluarga dan keturunan, mis., defisiensi alfa-anti tripsin (emfisema) - Penggunaan oksigen pada malam hari atau terus menerus Tanda: - Pernafasan: biasanya cepat, dapat lambat, penggunaan otot bantu pernapasan - Dada: hiperinflasi dengan peninggian diameter AP, gerakan diafragma minimal - Bunyi nafas: mungkin redup dengan ekspirasi mengi (emfisema); menyebar, lembut atau krekels, ronki, mengi sepanjang area paru. - Perkusi: hiperesonan pada area paru - Warna: pucat dengan sianosis bibir dan dasar kuku. f. Keamanan Gejala: - Riwayat reaksi alergi atau sensitif terhadap zat/faktor lingkungan - Adanya/berulangnya infeksi - Kemerahan/berkeringat (asma) g. Seksualitas Gejala: - Penurunan libido h. Interaksi sosial Gejala: - Hubungan ketergantungan, kurang sistem pendukung, ketidak mampuan membaik/penyakit lama Tanda: - Ketidakmampuan untuk/membuat mempertahankan suara pernafasan - Keterbatasan mobilitas fisik, kelainan dengan anggota keluarga lalu i. Penyuluhan/Pembelajaran Gejala: - Penggunaan/penyalahgunaan obat pernapasan, kesulitan menghentikan merokok, penggunaan alkohol secara teratur, kegagalan untuk membaik. PRIORITAS KEPERAWATAN 1. Mempertahankan patensi jalan napas 2. Membantu tindakan untuk mempermudah pertukaran gas 3. Meningkatkan masukan nutrisi 4. Mencegah komplikasi, memperlambat memburuknya kondisi 5. Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosis dan program pengobatan DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Jalan nafas inefektif b/d bronkospasme, peningkatan produksi sekret, sekresi tertahan, tebal, sekresi kental d/d pernyataan kesulitan bernapas, perubahan kedalaman/kecepatan bernapas, penggunaan otot bantu pernapasan, bunyi nafas tidak normal, mis., ronki, mengi, krekels; batuk (menetap) dengan/tanpa produksi sputum Kriteria Hasil: - Mempertahankan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih dan jelas. - Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan napas, mis., batuk efektif dan mengeluarkan sekret INTERVENSI RASIONAL Mandiri: • Auskultasi bunyi napas, catat adanya bunyi napas tambahan, mis., mengi, krekels, ronki • Kaji/pantau frekuensi pernapasan, catat rasio inspirasi/ekspirasi • Catat adanya derajat dispnea, ansietas, distres pernapasan, penggunaan otot bantu napas • Tempatkan/atur posisi pasien senyaman mungkin, mis., peninggian kepala tempat tidur 15-30°, duduk pada sandaran tempat tidur. • Pertahankan udara lingkungan/minimalkan polusi lingkungan, mis., debu, asap, dll. • Bantu latihan napas abdomen atau bibir • Tingkatkan masukan cairan sampai dengan 3000 ml/hari sesuai toleransi jantung. Berikan/anjurkan minum air hangat. Kolaborasi: • Berikan obat-obatan sesuai indikasi, mis., bronkodilator • Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan napas dan dapat/tidak dimanifestasikan adanyan bunyi napas advertisius. • Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapt ditemukan pada penerimaan atau selama stres/adanya proses infeksi akut. • Disfungsi pernapasan adalah variabel yang tergantung pada tahap proses akut yang menimbulkan perawatan di Rumah Sakit. • Peninggian kepala tempat tidur memudahkan fungsi pernapasan dengan menggunakan gravitasi. • Pencetus tipe reaksi alergi pernapasan dapat mentriger episode akut. • Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dispnea dan menurunkan jebakan udara • Hidrasi membantu menurunkan kekentalan sekret, penggunaan cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus. • Merilekskan otot halus dan menurunkan spasme jalan napas, mengi, dan produksi mukosa. 2. Kerusakan pertukaran gas b/d gangguan suplai oksigen (obstruksi jalan nafas) oleh sekresi, spasme bronkus, jebakan udara, kerusakan alveoli d/d dispnea, bingung, gelisah, ketidakmampuan mengeluarkan sekret nilai GDA tidak normal (hipoksia dan hiperkapnea), perubahan tanda vital, penurunan toleransi terhadap aktivitas. Kriteria Hasil: - Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA dalam rentang normal dan bebas gejala distres pernapasan. - Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam tingkat kemampuan/situasi. INTERVENSI RASIONAL • Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan, catat penggunaan otot bantu pernapasan, napas bibir. • Tinggikan kepala tempat tidur, bantu klien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernafas, dorong nafas dalam perlahan • Kaji / awasi secara rutin kulit dan warna membran mukosa • Anjurkan mengeluarkan sputum, penghisapan bila diindikasikan • Auskultasi bunyi nafas, cata area penurunan udara/bunyi tambahan • Awasi tanda vital dan irama jantung Kolaborasi • Berikan oksigen sesuai indikasi • Berikan penekan SSP (anti ansietas sedatif atau narkotik) dengan hati-hati sesuai indikasi • Berguna dalam evaluasi derajat distres pernafasan/kronisnya proses penyakit • Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan nafas untuk menurunkan kolaps paru • Sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku) • Sputum kental, tebal serta banyaknya sekresi adalah sumber utama gangguan pertukaran gas pada jalan napas kecil. Penghisapan dibutuhkan bila batuk tidak efektif • Bunyi nafas mungkin redup karena penurunan aliran udara atau area konsolidasi, adanya mengidentifikasi spasme bronkus • Takikardi, disritmia dan penurunan td dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung • Dapat memperbaiki/mencegah buruknya hipoksia • Untuk mengontrol ansietas/gelisah yang meningkatkan konsumsi/kebutuhan oksigen 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dispnea, efek samping obat, produksi sputum, anoreksia, mual/muntah d/d penurunan berat badan, kehilangan massa otot, tonus otot buruk, kelemahan, keengganan untuk makan. Kriteri hasil: - Menunjukkan BB meningkatkat - Mencapai tujuan dengan nilai laboratorium normal dan bebas tanda malnutrisi. - Melakukan perilaku/perubahan pola hidup untuk menngkatkan dan mempertahankan BB yang tepat. INTERVENSI RASIONAL • Catat status nutrisi pasien pada penerimaan , catat turgor kulit, BB dan derajat kekurangan BB, ketidakmampuan menelan. • Pastikan pola diet biasa pada pasien yang disukai/tidak disukai • Awasi pemasukan/pengeluaran dan BB secara periodik. • Selidiki anoreksia, mual dan muntah. Catat kemungkinan dengan obat, awasi frekuensi, volume, konsistensi feses. • Berikan periode istirahat sering. • Berikan perawatan mulut • Hindari makanan penghasi gas dan minuman karbonat. Hindari makanan yang sangat panas dan sangat dingin • Anjurkan makan sedikit tapi sering dengan makanan TKTP • Motivasi orang terdekat untuk membawa makanan dari rumah dan untuk membagi dengan pasien kecuali kontraindikasi Kolaborasi • Rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet. • Kaji/observasi nilai pemeriksaan Laboratorium, mis., profil asam amino, besi, glukosa, pemeriksaan fungsi hati dan elektrolit. Berikan vitamin/mineral/elektrolit sesuai indikasi • Berguna dalam mendefinisikan derajat/luasnya masalah dan pilihan intervensi yang tepat. • Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan khusus. Pertimbangan keinginan individu dapat memperbaiki masukan diet. • Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan. • Dapat mempengaruhi pilihan diet dan mengidentifikasi pemecahan masalah untuk meningkatkan pemasukan nutrien. • Membantu menghemat energi khususnya bila kebutuhan metabolik meningkat saat demam. • Menurunkan rasa tidak enak karena sisa sputum/obat yang merangsang pasien muntah. • Dapat menghasilkan distensi abdomen yang mengganggu napas abdomen dan gerakan diafragma. Suhu yang ekstrim dapat meningkatkan spasme batuk • Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan, menurunkan iritasi gaster. • Membuat lingkungan sosial lebih normal selama makan dan membantu memenuhi kebutuhan personal. • Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat • Mengevaluasi/mengatasi kekurangan dan mengawasi keefektifan terapi nutrisi 4. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan utama (penurunan kerja silia, menetapnya sekret), tidak adekuatnya imunitas (kerusakan jaringan dan peningkatan pemajanan terhadap lingkungan, proses penyakit kronis dan malnutrisi. Kriteria Hasil: - Pasien akan mengidentifikasi intervensi untuk mencegah atau menurunkan resiko infeksi - Perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang nyaman INTERVENSI RASIONAL Mandiri: • Kaji dan awasi suhu tubuh • Kaji pentingnya latihan napas, batuk efektif, perubahan posisi sering dan masukan cairan adekuat • Observasi warna, karakter dan bau sputum • Diskusikan kebutuhan nutrisi adekuat Kolaborasi: • Dapatkan spesimen sputum dengan batuk dan pengisapan untuk pewarnaan gram, /kultur/sensitifitas • Berikan anti mikrobial sesuai indikasi • Demam dapat terjadi karena infeksi atau dehidrasi • Aktivitas ini meningkatkan mobilisasi dan pengeluaran sekret untuk menurunkan terjadinya resiko infeksi paru • Sekret berbau, kuning atau kehijauan menunjukkan adanya infeksi paru • Malnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan umum dan menurunkan tahanan terhadap infeksi • Dikakukan untuk mengidentifikasi organisme penyebab dan kerentanan terhadap berbagai anti mikrobial • Dapat diberikan untuk organisme khusus yang teridentifikasi dengan kultur dan sensitifitas atau diberikan secara profilaktik karena resiko tinggi 5. Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakit dan tindakan perawatan b/d kurang informasi/tidak mengenal sumber informasi d/d pertanyaan tentang informasi, tidak akurat mengikuti instruksi Kriteria Hasil: - Menyatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan tindakan - Melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan INTERVENSI RASIONAL • Jelaskan tentang proses penyakit individu • Instruksikan rasional untuk latihan napas, batuk efektif, dan latihan kondisi umum • Diskusikan pentingnya menghindari orang yang sedang infeksi pernapasan aktif • Kaji efek bahaya merokok dan nasehatkan meghentikan merokok pada pasien dan atau orang terdekat • Diskusikan obat pernapasan, efek samping dan reaksi yang tidak diinginkan • Tunjukkan/ajarkan teknik penggunaan inhaler • Menurunkan ansietas dan dapat menimbulkan perbaikan partisipasi pada rencana pengobatan • Napas bibir dan napas perut (abdominal) menguatkan otot pernapasan, membantu meminimalkan kolaps jalan napas kecil. Latihan kondisi umum meningkatkan toleransi aktivitas, kekuatan otot dan rasa sehat • Menurunkan pemajanan dan insiden mendapatkan infeksi saluran pernapasan atas • Penghentian rokok dapat menghambat kemajuan PPOM. • Pentung bagi pasien memahami perbedaan antara efek samping mengganggu dan merugikan • Pemberian obat yang tepat meningkatkan keefektifannya.